Крутой маршрут российской онкологии

В декабре минувшего года в Уфе побывала команда Фонда профилактики рака (Санкт-Петербург). Его исполнительный директор, онколог Илья Фоминцев, известный умением рассказывать о раке грамотно и доходчиво, дал “Вечерней Уфе” эксклюзивное интервью и разложил по полочкам: почему чиновники от медицины не любят точные цифры, расстраиваться ли по поводу непройденной диспансеризации и когда действительно нужно бежать
к врачу.

Разведка боем

- Фонд совместно с Avon и при поддержке НИИ онкологии имени Николая Николаевича Петрова провел в Уфе четырехдневную акцию по раннему выявлению рака молочной железы “Розовая ленточка в твоем городе”. Это единственная цель вашего визита?

- Мы делаем такую разведку боем, в ходе которой выясняем, как в регионе работает система раннего выявления рака, какие есть проблемы и что можно сделать, чтобы система заработала. Понятно, что идеальным вариантом было бы внедрение мобильного скрининга, но сделать это так сразу нереально. И наша команда выясняет, что можно сейчас улучшить, усовершенствовать, какие стадии процесса отладить, чтобы с профилактикой онкологических заболеваний в конкретном городе стало чуть получше.

- До этого “Розовая ленточка” прошла еще в нескольких российских городах. Как мы выглядим в сравнении?

- Я не увидел большого отличия от других территорий. Средняя картинка и в плане статистических показаний, и в плане проблем, которые являются общими для всей страны. Мы обследовали 2 тысячи 16 женщин и у 26 обнаружили рак. Это нормальный показатель, даже чуть ниже, чем в среднем по стране. Если же говорить о проблемах, то это отсутствие контроля качества и обучения специалистов, в частности рентгенологов, которые делают маммографию.

- По-вашему, обследования проводят недостаточно квалифицированные медики?

- Не совсем так. И здесь, и по всей стране рентгенологи свои заключения пишут в свободной форме, руководствуясь девизом “Я так увидел”. Отсюда поголовная безответственность. Привлечь рентгенолога за это “сочинение на свободную тему” невозможно. Ну, это его видение состояния здоровья человека.
А существуют международные стандарты написания протоколов. Возьмем для примера маммографию, где исходы классифицируются по шкале BI-RADS. Все заключения делят на пять групп. Первые две говорят, что женщине нет причин беспокоиться. Третья предписывает наблюдение у врача, четвертая и пятая - это показания к биопсии. Рентгенолог обязан четко определить, к какой группе относится состояние обследуемой пациентки. Выведены референсные значения позитивных биопсий. И если они сделаны, а количество выявленных случаев рака не укладывается в это число, значит, кто-то накосячил. И надо искать: кто и где ошибся. Может, и врач пропустил. Обидно, когда скрининг, на который потрачены деньги, не дает результатов из-за сбоя на уровне рентгенкабинетов.
Система стандартизации контролирует именно качество диагностики. Справедливости ради скажу, что в Уфе есть отдельные специалисты, которые пишут заключения по шкале BI-RADS. А надо, чтобы писали все.
Дело ведь не только в том, чтобы приструнить конкретного рентгенолога. Стандарты позволят: а - измерять показатели, б - изучать эти данные. Современная медицина - наука доказательная. А чтобы доказать, нужно измерять, наблюдать динамику. В чем измерять? В критериях.
Система здравоохранения закрыта. Прозрачность вызывает вопросы, поэтому чиновники от медицины очень не любят цифры. Вот мне интересно, сколько за последний год в России было оплачено маммограмм, сделанных в рамках диспансеризации? Следующий вопрос: отразилось ли это на заболеваемости? Для каждой группы онкологии есть своя вероятность заболеваний. Мы приблизительно знаем, сколько опухолей груди должно быть выявлено, если осмотрели, например, 100 тысяч женщин. Когда в отчетах цифры не сходятся, есть два варианта. Либо эти маммограммы вообще не делали, либо врачи плохо смотрели.
Когда повсеместно будут внедрены стандарты, будет налажен контроль качества диагностики, появится база данных для всестороннего анализа, вот тогда можно будет разрабатывать и внедрять масштабные скрининговые программы. Пока в России скрининг отсутствует.

Псевдоскрининг и мировой опыт

- А как же диспансеризация, Илья Алексеевич?

- Скрининг в наиболее точном понимании слова - это система регулярных профилактических обследований, направленных на одну и ту же группу людей. Качество обследования стандартизировано и контролируется, данные по каждому пациенту вносятся в специальный регистр. Такого скрининга в России нет.
Вы сами проходили диспансеризацию? А ваши знакомые? То-то. Зато по официальным отчетам у нас охват стремится к 90 процентам. А спросишь про смертность - оказывается, она не снизилась. У скрининговой программы есть главный критерий эффективности - она должна снизить смертность в популяции в течение 10-15 лет. Если люди умирают не меньше, значит, что-то делается не так.
Профосмотры, разовые акции - как угодно называйте проводимые в России мероприятия по раннему выявлению бессимптомного рака. Но только не скрининг.

- Назовите примеры успешного скрининга, проводимого в развитых странах.

- Одна из самых передовых стран в этом смысле - Финляндия. Там в шестидесятые годы XX века начали общенациональную программу раннего выявления рака шейки матки. За 45 лет заболеваемость и смертность сократились на 80 процентов. Примерно так же обстоят дела в Норвегии. В Великобритании отлично работают с колоректальным раком: за 40 лет - с 1971 по 2011 год - смертность упала на 40 процентов среди мужчин и на 50 процентов у женщин. Впечатляют результаты английских коллег по раку груди - с середины 80-х годов умирают на 40 процентов реже.

О балансе вреда и пользы

- Какие формы рака можно выявить на ранних стадиях?

- Теоретически - любые. Вопрос в том, что для большинства опухолей широкомасштабный скрининг скорее вреден, чем полезен.

- Вы серьезно? Медицинское обследование может навредить?

- Существует баланс вреда и пользы. Настоящий толк от скрининга есть в тех случаях, когда шансы обнаружения и предотвращения болезни выше, чем вероятность осложнений и смерти от него.
Любой метод диагностики несет в себе риски, связанные с выполнением процедуры с одной стороны, а также возможные последствия: ложные диагнозы, ненужные манипуляции - с другой... Возьмем ту же маммографию. Сделали сто маммограмм, увидели 50 непонятных новообразований, назначили 30-40 биопсий. Не все опухоли будут злокачественными. Но биопсия, фактически являющаяся малоинвазивной операцией, уже взята, женщина напугана, находится в стрессе. Страшно представить, что эти пациентки переживают, пока ждут результаты. Массовая маммография без предварительного осмотра врачом, без оценки рисков дамам моложе 50 лет приносит больше вреда, чем пользы.
Когда мы обследуем большое, гигантское количество пациентов, вероятность навредить трансформируется в судьбы конкретных людей. Одно дело давать врачебные рекомендации конкретному человеку и нести ответственность за его здоровье, и совсем другое - сотням тысяч и миллионам.
Поэтому на данный момент массовый популяционный скрининг имеет смысл для пяти видов опухолей - легких, кожи, молочных желез, шейки матки и колоректального рака. Во-первых, это больше половины случаев онкологии среди женщин (58 процентов) и чуть меньше половины (48 процентов) у мужчин. Во-вторых, для этих локализаций существуют малоинвазивные методы точной диагностики.
Общемировая тенденция такова: скрининг нужно индивидуализировать. Уже давно ясно, что проводить обследование, исходя только из пола и возраста, - это неправильно. Есть и другие важные факторы риска.

- Как понять, что ты в группе риска?

- Например, пройти несложный тест на сайте Фонда профилактики рака. Мы разработали его совместно с коллегами из НИИ онкологии имени Петрова. Несколько минут отвечаешь на вопросы и получаешь картину индивидуальных рисков рака.

- То есть полагаться на общепринятые рекомендации в рамках той же диспансеризации не стоит?

- У нас в стране распространено множество верований, касающихся того, как следует проводить медицинские обследования. Но беда в том, что в действительности правильный ответ знают немногие. Невероятна безграмотность в этом вопросе. Идет она зачастую от медиков.
Врачи по своему усмотрению назначают ничем не обоснованные обследования. Да, они ориентируются на приказы Минздрава. При этом есть равноправные документы с противоречащими установками. Какому следовать? А еще вмешиваются региональные приказы....
Во время “круглого стола” в Республиканском онкодиспансере я сегодня спросил: с какого возраста начинать скрининг шейки матки? Было 15 врачей - и 15 разных ответов!
Непонятно, зачем гинекологи берут мазки с шейки матки чуть не при каждом посещении у всех подряд! По всей России этих анализов выполняется достаточно для проведения массового скрининга. Но делаются они хаотично, не тем группам населения и с другой периодичностью. Столь бессистемная работа не может снизить смертность.
Надо же знать элементарную теорию канцерогенеза. Рак шейки матки развивается около 10 лет. Частая цитология приведет к тому, что в конце концов обязательно найдут какую-нибудь дисплазию - изменения клеток, в тяжелой форме являющиеся предраком. При этом дисплазии в огромном проценте случаев дегенерируют сами. Вопрос: что ожидает нашу пациентку? Во-первых, напугают до смерти. Во-вторых, сделают массу неприятных, вредных и с большой долей вероятности бесполезных процедур.
Очень может быть, что конкретной женщине показана другая интервальность, но нельзя обобщать и давать такие рекомендации на популяционном уровне без исследований.

- В прошлом году республика закупила более тысячи доз вакцины “Царварикс”, действующей на вирус папилломы человека, для иммунизации девочек 12-13 лет.

- Здорово. Вакцинация - это весьма действенная первичная профилактика рака шейки матки. Проводится в три этапа, стоит около 300 долларов. Если войдет в Национальный календарь прививок - будет замечательно.

Онкомаркеры как символ безграмотности

- Сегодня в одной из уфимских поликлиник я сфотографировал стенд. Перечислены меры по профилактике рака молочной железы. Будете смеяться, но первым пунктом идет: “вступить в брак до 25 лет”! Ну кто это придумал?! Может быть, данные моменты каким-то образом и связаны: скажем, девушка выходит замуж, рожает, а кормление грудью является первичной профилактикой рака молочной железы. Но так, чтобы замужество считать первостепенным мероприятием в стремлении уберечься от онкологии... Взгляните на следующий снимок, касающийся уже рака простаты, - в первых строчках “соблюдайте гигиену половой жизни”.
Или ситуация с онкомаркерами. Отечественные врачи поголовно убеждены, что кровь на онкомаркеры нужно сдавать обязательно. Но онкомаркеры не выявляют бессимптомный рак, не дают ответ, есть ли в организме опухоль. Там высокий процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных ответов. Онкомаркеры применяют для контроля эффективности лечения рака, когда смотрят болезнь в динамике.

В поисках доктора

- Представляю, что испытывает человек, у которого диагностировали рак. Особенно в свете нарисованной Вами картины. Неужели нет у нас хороших онкологов?

- Как нет? Конечно есть, и немало. Да, найти в России доктора с современным пониманием онкологии непросто. Я бы ориентировался на возраст. Самый подходящий - 35-50 лет. Те, кому за 70, часто придерживаются устаревшей школы. Следующий критерий - врач должен состоять в международных сообществах. Если так, он отслеживает современные тренды, на конференции ездит, английским свободно владеет. Взгляните на стены в его кабинете. Обычно сертификаты обществ, если есть, вывешены на всеобщее обозрение. А наличие ученых степеней ни о чем не говорит. Даже не выясняйте. Можно еще людей поспрашивать, на пациентские форумы заглянуть. Реально найти хорошего врача даже в районном онкологическом центре.
Фонд ведет большой проект. Мы очень строго отбираем выпускников медицинских вузов и интернов. Кстати, и выпускники БГМУ могут в эту программу попасть. Оплачиваем им ординатуру в санкт-петербургском НИИ онкологии имени Петрова, они занимаются со специалистами, имеющими мировое имя, причем занимаются по уникальной учебной программе, таких в России нет. Хотим создать школу онкологов с совершенно иным мышлением. Думаю, лет через 10-20 ситуация изменится.